Die Aushöhlung der Psychotherapie und ihre Versuchungen

Die psychotherapeutische Gemeinschaft ist sich weithin einig, dass die politische Entwicklung jeden Optimismus entbehren lässt. Die Honorare der psychotherapeutischen Versorgung werden wohl (deutlich) beschnitten werden, während die Kosten des alltäglichen Lebens weiter steigen.

Mit Worten aus der Ökonomie: Der Reallohn der Psychotherpeut*innen wird gekürzt.

Eine erste Kürzung konnte zwar verhindert werden, nachdem nun die gesetzliche Grundlage jedoch ausgehebelt wurde, die ein Mindesthonorar schützte, ist von einem Verbleib auf dem aktuellen Niveau kaum auszugehen, zumindest komme ich nicht umhin, es auf eine andere Weise zu interpretieren.

Ein gewisser Anteil, insbesondere älterer Psychotherapeut*innen, hält die Zuversicht für die nachrückenden Generationen weiter hoch und rekurriert auf den langen Weg der Psychotherapie, auf dem sie überhaupt zu einer Leistung der allgemeinen Gesundheitsversorgung wurde. Die vergangenen fünfundzwanzig Jahre seien nun als die guten Jahre für die Psychotherapie zu verstehen, jetzt würden schlechtere Zeiten anbrechen, aber es solle Wege geben, unter den neuen Bedingungen zu arbeiten, solange die Hingabe zu diesem Beruf bestehe. Irgendwo dazwischen wird vermutlich das tatsächliche Ausmaß der Aushöhlung der Psychotherapie liegen. Zwischen dem “Todesstoß”, wie es in einer Petition gegen das “Beitragsstabilisierungsgesetz” hieß, und einem Schlag in die Magengrube, einer Geringschätzung, die das Gesetz wohl in jedem Fall bedeutet.

Da politisch zu diesem Gesetz vieles bereits gesagt ist, ist zum jetzigen Zeitpunkt für mich viel eher von Bedeutung diese Gesetzesänderung zum Reflexionsanlass zu machen, ganz mit dem psychotherapeutischen Klischee zu fragen: Was macht das mit mir?

Eine neue Erfahrung

Als junger, erst noch angehender Therapeut ist diese Entwicklung vor allem eine Erfahrung am eigenen Leib.

Die Zukunft, die ich mir ausgemalt hatte, ist in Frage gestellt. Die kraftgebende Verbindung aus einer Tätigkeit, die mich inspiriert und mir Freude bereitet und einer sicheren, ausreichenden Entlohnung ist gelockert. Und diese Auflösung wirkt sich auf meinen Körper aus. Ich spüre das Beitragsstabilisierungsgesetzt als eine Enge in der Brust, als eine aufsteigende Wut, die je wieder verebbt. Hilflosigkeit stellt sich nicht nur bei mir als ein latent anhaltender Zustand ein. Viele Psychotherapeut*innen in Ausbildung und Approbierte spüren diese Hilflosigkeit, bis hin zur Hoffnungslosigkeit.

Doch ich muss in einem ersten Schritt erkennen: Diese Erfahrung ist neu für mich. In der Lektüre eines französischen Schriftstellers war mir vor einigen Jahren mit Erstaunen etwas bewusst geworden: Ich habe Politik noch nie zuvor am eigenen Leib gespürt.

Sicher, die Corona-Politik hat alle Leben in Deutschland ergriffen, sie hatte Auswirkungen auf die Luft, die man atmete, das Soziale, den Körper. Doch abseits dieser Krise haben die kleinen und großen Gesetzesänderungen, die ohne großen Aufschrei gerne kurz vor der Sommerpause des Bundestages verabschiedet werden, keinerlei Bedeutung für mich gehabt. Ich habe nie meine Zukunft als bedroht erlebt. Und diese Erfahrung, das merke ich nun, bedeutet mehr als eine kurze Wut, ein kurzer Ärger über die Politik. Sie geht in Mark und Bein über und bleibt bestehen.

Aus dieser Erkenntnis, dass mein Leib bisher von der Politik verschont geblieben ist, und der politischen Ausrichtung insgesamt, entstehen in mir ein paar Versuchungen bzw. Impulse.

Die Versuchung, sich nicht zu empören

Die erste Versuchung, die ich in mir bemerke, ist diese, die Erkenntnis der Leibhaftigkeit eines Gesetzes zu sehen und zu sagen: “Ich muss privilegiert gewesen sein”. Bis zu meinem vierunddreißigsten Lebensjahr bin ich zwar nie wohlhabend gewesen, aber ich muss stets gerade privilegiert genug gelebt haben, dass Gesetze mich nicht berührten. Privilegiert genug zu sein muss dabei nicht immer finanzielle Sicherheit bedeuten. Ich hatte kein finanzielles, aber ich hatte etwas soziales Kapital. Ich verfolgte ein Studium, das die Mittellosigkeit legitimierte. Wenig Geld zu haben gehört im Studium manchmal (je nach Studienrichtung) fast zum guten Ton dazu. Das Studium als soziale Kategorie (unter anderem) privilegierte mich dazu, von der Politik kaum betroffen zu sein.

Die Erfahrung, dass dieses Privileg so lange angehalten hat, könnte nun dazu verleiten, zu glauben, das Recht auf Empörung stehe mir nicht zu. “Nun bin ich eben dran…” könnte ich mir sagen. “Die Zeit musste kommen…”. Doch diesem Schluss muss widersprochen werden. Jedes Spüren einer Maßnahme, jede Einwirkung auf die Existenz durch ein Gesetz ist berechtigt, angeschaut und geprüft zu werden und darf Anlass zur Empörung sein.

Im Angesicht dieser Versuchung, dem Machtmechanismus nachzugeben, dass es nämlich immer jemanden gibt, dem es doch gerade schlechter geht oder dem es schlechter ergangen ist, muss jedoch eine schambehaftete Einsicht folgen, nämlich die, dass meine Solidarität mit denjenigen, die die Politik schon immer berührt hat, deren Leben schon lange durch die Gesetze beeinflusst werden, körperlich und psychisch, dass eben diese Solidarität schwach war, intellektuell sich selbst genügend, ohne Handeln, ohne Mut zur Positionierung.

Die Reallöhne werden an den Psychotherapeut*innen nicht zum ersten Mal gekürzt. Wenn wieder bestimmte Leistungen nicht mehr von der Krankenkasse übernommen werden, dann bedeutet das für eine Vielzahl von Menschen effektiv, dass ihr Lohn gesunken ist, wenn Gesundheit und ihre Vorsorge doch eigentlich eine Notwendigkeit ist.

Die Versuchung, sich den Wohlhabenden anzubieten

Die zweite Versuchung ergibt sich aus der Reflexion der ersten. Meine Solidarität ist lose. Mein eigener Drang nach dem Aufbau der eigenen Existenz verleitet mich dazu, den Entwicklungen letztlich nachzugeben. Wenn die Honorare “im freien Fall” begriffen sein sollten oder die Psychotherapie als Kassenleistung in einiger Zeit vielleicht ganz hinterfragt wird, dann wird Psychotherapie der Logik des Marktes zugeführt. Und die zweite Versuchung besteht nun darin, entsprechend dieser Logik opportunistisch zu denken und zu handeln.

Ich höre es bereits in Gesprächen mit Kolleginnen und höre es in meinen eigenen Gedanken. Psychotherapeutinnen beginnen zu überlegen, wie sie aus ihrer Kompetenz in Zukunft Kapital schlagen können.

In diesen Phantasien wird dann schnell deutlich (noch scherzen wir etwas darüber) den wohlhabenden Menschen Angebote zu präsentieren, kreative Wege zu finden, ihnen psychotherapeutische und präventive Leistungen anzutragen. Man ist sich einig darüber: Die Mittellosen haben kein Geld für Psychotherapie. Und je weiter Psychotherapie als Kassenleistung ausgehöhlt wird und je unattraktiver das kassenärztliche System dadurch für Psychotherapeutinnen wird, desto härter und schneller wird Psychotherapie der Logik eines freien Marktes zugeführt. Und diese bedeutet im wesentlichen zunächst: Konkurrenz unter den Therapeutinnen im Kampf um diejenige, die ein angemessenes Honorar zahlen können bzw. selbst ausgleichen können.

Die Versuchung besteht also je nach Lage der Psychotherapie darin, Bevölkerungsgruppen im Stich zu lassen und sich einzelnen sozialen "Schichten" zuzuwenden.

Die Versuchung, sich dem Konkurrenzdruck anzupassen

In der Betrachtung der heutigen Ausgestaltung wirtschaftlicher Konkurrenz führt der Eintritt in die Marktlogik jedoch nicht bloß zu einer tendenziellen Abwendung von den “sozial Schwachen”, sondern gleichzeitig zu einer Teilnahme an solchen gesellschaftlichen Faktoren, die den Anstieg psychischer Erkrankungen selbst weiter begünstigen: Konkurrenz wird heute wesentlich über den Kampf um und die Ausbeutung der Aufmerksamkeit ausgetragen.

Wenn Psychotherapeut*innen zukünftig konkurrieren müssen, dann werden ähnliche Worte in ihren Alltag eindringen, wie es bereits in den meisten stärker ökonomisch eingebetteten Tätigkeiten der Fall ist. Worte wie “Sichtbarkeit” und “Conversion” werden dann Einzug finden und damit auch die Frage danach, wie sie zu erreichen sind und dann zeigt sich die nächste Versuchung. Zunehmend wird Sichtbarkeit über Aufregung erzeugt, eine Aufregung, der die Psychotherapie doch eigentlich meist etwas entgegensetzen möchte.

Und so muss ich mich selbst reflektieren und sehen, dass das öffentliche Schreiben auch ein Stück auf diesen Aspekt zielt. Sichtbarkeit, Aufmerksamkeit. In Erwartung der Ausdehnung des Marktes auf die Gesundheit unterwerfe ich mich bereits dessen Logik, bevor sie überhaupt zum freien Markt geworden ist. Und damit tue ich genau das, was die aktuelle Gesetzesänderung am Ende befördern soll. Konkurrenzdruck, Effizienz, Durchsetzungsfähigkeit am Markt.

Psychotherapeutische Haltung in Zeiten multipler Krisen

In der politischen Entwicklung zeigt sich nun, dass auch die Psychotherapie berührt wird von Krisen, die bereits länger bestehen. In der Reflexion dieser Berührung werden Versuchungen sichtbar, die einladen zum Opportunismus. Drastisch formuliert würde ich sagen: Folgt die Psychotherapie jedoch dem Opportunismus verrät sie damit ihren Auftrag und den bisherigen Kampf, als eine eigenständige Profession anerkannt zu werden.

Fraglich ist, was als Alternative zum Opportunismus bleibt. Vermutlich liegt die Antwort nicht einfach im bloßen Gegenteil, zum Beispiel in einer Psychotherapie nur für die Mittellosen. Die Psychotherapie als Profession ist allen Menschen verschrieben. Vielleicht liegt die Antwort eher in einer Erweiterung des psychotherapeutischen Auftrags.

Ich bemerke diese Erweiterung in meiner eigenen inneren Bewegung: Die Weltlage lädt dazu ein, das Therapiezimmer zu verlassen.

Die gesetzlichen Änderungen sind wie ein Weckruf durch mich und sicher durch viele andere gegangen, ein Weckruf, der mir sagt, wie tief ich mit dieser Berufswahl eingebettet bin in “das System”, das von Krisen betroffen ist und Krisen produziert. Durch den Einschnitt wenden sich Therapeut*innen in der Breite einem gesellschaftlichen Problem zu, der Gesundheitsversorgung und wenn ich darauf schaue, stelle ich für mich persönlich fest, dass die Empörung dort nicht enden sollte.

Die Psychotherapie hat zu vielen der Fragen bzw. Krisen unserer Zeit etwas zu sagen. Viele Psycholog*innen haben bereits vor diesen Änderungen zu den Fragen von Krieg, Klimawandel und Druck des Kapitalismus gesprochen. Doch vielleicht trägt dieser Einschnitt mit dazu bei, dass die Psychotherapeut*innen in der Breite sich in den Krisen gefragt fühlen und Antwort geben.

Psychotherapie geschieht (meist) zu zweit, hinter verschlossener Tür, in einem sicheren Raum. Dem Schweigen verpflichtet. Und es ist wertvoll diesen Rahmen zu beschützen. Gleichzeitig muss der Auftrag nicht an der Türschwelle enden. Das, was sich mir als Zukunftsängste, Sinnlosigkeitserleben, als Panik und Depression in Anbetracht sozialer Verhältnisse zeigt, das kann als Auftrag, als Frage mit aus dem Raum genommen werden. Die Psychotherapie ist, wie kaum ein anderer Beruf, Träger des Wissens und des Fühlens dahingehend, was die Menschen einer Gesellschaft belastet. Und nachdem ich aus der gesetzlichen Veränderung gespürt habe, wie lose meine Solidarität mit “der Gesellschaft” eigentlich ist, drängt sich mir der Impuls auf, diese Belastungen breiter zu benennen, mitzunehmen aus dem Therapieraum, sie nicht als gegeben zu akzeptieren.

Was daraus folgt, wie man diese Belastungen aus dem Therapieraum der Welt zurückgeben kann, das ist für mich eine ganz neue Frage. Ich bemerke bloß, dass ich einer persönliche Antwort auf diese Frage nicht länger aus dem Weg gehen kann. Einmal aufgekommen, will sie untersucht werden und Antwort erhalten.