Notiz 023: Das Dilemma chronischer Erkrankungen in der Psychotherapie

Ich denke, ein nicht ganz seltener Fall in der Psychotherapie besteht darin, dass eine chronische somatische Erkrankung Schmerzen oder Beschwerden bedingt, die mit psychischer Belastung wie depressiven Symptomen verbunden sind. Leider gibt es in einigen dieser Fälle auch auf medizinischem Weg keine Aussicht auf Heilung. Nicht selten wird hierbei die somatische Erkrankung überhaupt als der erste Auslöser einer psychischen Symptomatik benannt.

Ein entscheidender Unterschied zu den meisten anderen Behandlungsanlässen liegt dann darin, dass man es nicht mit einem isolierten auslösenden Ereignis zu tun hat, das vergangen ist, jedoch immer noch wirkt, sondern mit einem sich stetig wiederholenden Teil des Lebens, der die Belastung bedingt. Die Belastung ist mit im Raum.

In der Gegenübertragung stellt sich vielleicht ein Hilflosigkeitserleben ein und ein Drang, dem Gegenüber möglichst viel bieten zu wollen. Leider ist manchmal sogar diese Tendenz bereits ein Problem, ein therapeutisches Dilemma, da die psychische Anstrengung im Rahmen der Behandlung mitunter eine Überanstrengung darstellen kann.

In diesem Sinne lässt sich nicht an der Belastung arbeiten, wie es zum Beispiel bei einem zwischenmenschlichen Konflikt möglich wäre, es lässt sich nur in der Belastung arbeiten.

Was geschieht in der Belastung im Innern? Welche Bedeutung hat die Erkrankung für das Leben? Bei den Patient*innen zeigt sich (in meiner Beobachtung zumindest) häufig eine schmerzhafte Gegenüberstellung:

“Früher konnte ich dieses und jenes tun. Jetzt kann ich all das plötzlich nicht mehr.”

Der chronischen somatischen Erkrankung steht ein Drang in die Zukunft gegenüber. Eine bestimmte Vorstellung vom Leben ist noch erhalten und bedingt eine depressive Haltung der Macht- und Hilflosigkeit.

Wenn ich es auf diese Weise betrachte, dann kommt mir das Bild einer plötzlichen Alterung. In einer normalen Entwicklung bereitet uns der Körper langsam auf zunehmende Einschränkungen vor. In der Regel geschehen sie nicht plötzlich. Der Lauf des Lebens gibt uns Zeit, uns an sie zu gewöhnen, sie zu akzeptieren. Und selbst das ist eine äußerst schwierige Aufgabe. Eine Art plötzliche Alterung ist jedoch ein Schock für den Menschen, dem ein Leben genommen wird, das er oder sie sich vorgestellt hatte. Ich denke, entsprechend diesem Gedanken, haben manche Patient*innen gar das Gefühl, am Ende ihres Lebens angekommen zu sein. Sie sehen keine Zukunft mehr.

Wenn dies die Tragweite der Erkrankung ist, eine Veränderung, die einer plötzlichen Alterung nahe kommt, die aber schwerer zu ertragen ist, da man in einem vielleicht jungen Körper etwas anderes von sich erwartet und etwas anderes signalisiert, wie ist dann psychotherapeutisch damit umzugehen?

Zu allererst scheint es mir wichtig, die Versuchung wahrzunehmen, einen Fahrplan finden zu wollen, für eine Situation, die große Hilflosigkeit auf beiden Seiten auslöst. Die Hilflosigkeit und Machtlosigkeit im Erleben der therapierenden Person kann vielmehr zunächst zum Anlass werden, die Belastung anzuerkennen. Da sie von außen manchmal kaum zu sehen ist, nur gefühlt werden kann, kann die Erfahrung eines Gegenübers, das die Beschwerden anerkennt, bereits lindernd sein.

Andererseits steht in solchen Fällen wohl meist die Akzeptanz im Zentrum der Behandlung. Akzeptanz jedoch, ist in Situationen chronischer Erkrankungen, ein schwieriger Begriff. Zu oft haben die Patient*innen vor der Therapie wohl schon den Aufruf zur Akzeptanz gehört und sich dagegen wehren müssen.

Akzeptanz stellt in gewisser Weise ein Ziel dar und muss daher nicht den ersten Schritt bedeuten. Vielleicht ist dieses Ziel vielmehr als Trauerprozess aufgreifbar, der sich schließlich langsam einer Akzeptanz nähert.

Für die Tiefenpsychologie besteht jedoch ein weiteres Dilemma. Manche Erscheinungen in der Belastung durch die somatische Erkrankung muten vielleicht wie eine Dekompensation vor dem Hintergrund eines psychischen Konflikts an. In einem solchen Falle wäre es aber wohl ein Fehler, sich zu früh darauf zu stürzen. Vielleicht kann das Konflikthafte, das über den sehr physischen Konflikt zwischen den Ansprüchen an das Selbst und der Wirklichkeit körperlicher Einschränkungen hinausgeht, dann weiter differenziert werden, wenn die erste Hürde der Trauer genommen ist und der Patient sich selbst mehr dem vornehmlich psychischen Teil der Symptomatik widmen kann.

Hier bewegt man sich jedoch auf einem schmalen Grat. Die körperliche Symptomatik kann jederzeit als Abwehr psychischer Konflikte verwendet werden, indem ein Rückzug auf eben diese Symptomatik erfolgt. Dann kann das Aufgreifen psychischer Konflikte schnell als ein Absprechen der körperlichen Beschwerden aufgegriffen werden. In diesem Sinne ist das Herantasten an möglicherweise bestehende Konflikte in diesem Rahmen ganz besonders auf eine stabile therapeutische Beziehung angewiesen, in der sich die Patient*innen einer wohlwollenden Haltung und der Anerkennung der Belastung sicher sein können.